Himen Imperforado.caso Clínico

HIMEN IMPERFORADO

HEMATÓMETRA SECUNDARIO A HEMATOCOLPOS SECUNDARIO A HIMEN IMPERFORADO
CONSULTORIO UNIDAD MEDICA SAN JUAN
Punto fijo, estado falcón, Venezuela.


DR. FRANK ATACHO ROJAS

Medico de atencion Familiar. Especialista en Ginecoobstetricia- Médico Naturista y de medicina tradicional china, medico ecografista


INTRODUCCIÓN
El himen imperforado es una malformación vaginal poco común. La frecuencia descrita en la literatura alcanza entre 0,5 a 1/1000 (1,2,3). Se caracteriza por la falta de canalización del tejido conjuntivo que conforma el himen, permaneciendo ocluida la salida de la vagina. La teoría más aceptada corresponde a una alteración en el desarrollo de los conductos de Müller. Otra hipótesis le asigna como etiología ser producto de abuso sexual (4). Otros autores han planteado un origen genético dado que se puede repetir en varios miembros de una familia (2,5). En el periodo de recién nacido puede presentarse como una masa pelviana secundaria a la acumulación de mucosidad. Este grupo corresponde aproximadamente a un 40 a 50% del total de los casos (7,8). Durante el periodo de la niñez puede pasar inadvertido, lo que puede denotar falta de examen de los genitales en los controles de salud. Durante la pubertad con el inicio de la descamación endometrial, estas niñas empiezan a presentar dolor abdominal cíclico de cuantía variable, por la acumulación de sangre en la vagina.
El diagnóstico puede retardarse bastante cuando se omite el examen de los genitales, llegando a presentar abdomen agudo con secuelas importantes que comprometen la futura fertilidad (8,9). La resolución oportuna evita estos riesgos.

CASO CLÍNICO
C.M.L.: Paciente femenina de 15 años, natural de Maracaibo, edo. Zulia y procedente de la localidad, la cual acudió al consultorio por presentar dolor en bajo vientre, con 3 días de evolución, de carácter cólico, recibiendo analgésicos simples (acetominofen, bral e ibuprofeno), en centro ambulatorio local no mejorando del cuadro, con antecedentes importantes de una amenorrea primaria y de no haber tenido “relaciones sexuales”, y que refería presentar dolores en bajo vientre de forma cíclica a intervalos de 24 días los cuales se habían repetidos desde hace 3 años, habiendo aumentado en intensidad en los últimos 6 meses, notando además un aumento de volumen en hipogastrio. No presentaba antecedentes personales o familiares de importancia y tenía un nivel intelectual normal para su edad.

EXAMEN FÍSICO
Ta 110/70 mm/hg temperatura: 37º C, facies algica, cardiopulmonar: Dentro de límites normales, Presentaba un desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios (estadio IV-V de Tanner). El abdomen era doloroso en el hipogastrio sin signos de irritación peritoneal, siendo lo más destacado el dolor a la presión en la región de hipogastrio donde se observó una masa de aspecto tumoral que se extendía hasta la zona infra umbilical con tamaño desde la sínfisis del pubis de 16 cm. Al examen vaginal se apreció persistencia de membrana himeneal de consistencia firme y sólida, con ausencia de orificio vaginal sin cambio de color en el introito (Figura 1). El tacto rectal demuestra masa sensible de ± 12 x 7 cm que abomba la pared anterior del recto.

Se realiza como medio complementario Ultrasonido Diagnóstico (USD) Abdominal con transductor Convex de de 3,5 Mhz, llegando a las conclusiones siguientes: Presencia de estructura tubular ecolucente ubicada por debajo de la vejiga, sugestiva de vagina, donde se apreció en su porción anterior nivel hipoecogénico (detritus hemorrágicos). En su porción posterior se comunicaba con otra estructura ecolúcida con aspecto de pera sugestiva del útero, cuyo tamaño es de 14,5 cm., que se definía con claridad la porción de cuello que se continuaba con cavidad endometrial amplia de aspecto ecolúcido


La tomografía axial computarizada, realizada en el Centro de Diagnostico integral “francisco de Miranda”, en Punto fijo, nos amplia y nos da certeza fidedigna del diagnostico y de las estructuras afectadas:

Se diagnostica por antecedentes, clínica, USD y TAC de hematómetra secundario a hematocolpos secundario a Himen imperforado
Se decide Intervención quirúrgica electiva bajo anestesia general, se realiza incisión y resección de la porción central de la membrana himeneal y el correspondiente drenaje, se coloca férula de goma para mantener permeable el canal vaginal que se retira antes de las 72 horas, la paciente presenta una evolución satisfactoria

El cuadro clínico del hematocolpos está dado fundamentalmente por: Amenorrea primaria (criptomenorrea), dolor abdominal periódico, distensión abdominal y tumor hipogástrico, prominencia del himen y aumento de su red capilar, separación de los labios menores, y al tacto rectal se comprueba vagina ocupada.

El tratamiento del himen imperforado siempre es quirúrgico y consiste en la incisión y resección de la porción central de la membrana himeneal (himenectomía).
Cuando esta entidad se diagnostica desde el nacimiento o durante la infancia, se recomienda mantener controlada a la paciente y al iniciar su desarrollo puberal planificar el tratamiento quirúrgico en fecha anterior a la menarquía, con el fin de evitar el hematocolpos y sus posibles secuelas.

Generalmente esta malformación se asocia a: ausencia congénita de vagina u otras malformaciones del tracto genital femenino como reportan en sus trabajos Reynoso C (16), Cabra ZR (17), Nova LR de J (18), Baeza H C (19) y Delgado P (20), entre otros, pero en este caso durante el examen médico y el estudio Ginecológico no se evidenció la presencia de otra malformación del tracto genital, a Dios gracias, este es el 4to caso que he diagnosticado en mi vida profesional, teniendo todos como única malformación la presencia de un himen imperforado, la paciente fue intervenida quirúrgicamente en forma ambulatoria y se le dio alta con una evolución satisfactoria.

Por ello creemos importante tener siempre presente el himen imperforado en el diagnóstico diferencial de la paciente en edad puberal que asiste a consulta por dolor abdominal hipogástrico, y la realización de una exploración genital como parte integrante de la exploración general de estas pacientes.

COMENTARIO FINAL
Frente a un cuadro de dolor abdominal importante durante el período puberal siempre se debe sospechar la imperforación del himen. El presente caso concuerda con otros casos descritos en nuestro medio (10,11). El diagnóstico pasó inadvertido durante la niñez hasta la pubertad, pese a tener controles médicos regulares durante la niñez. A pesar del cuadro de dolor abdominal cíclico característico el diagnóstico se retardó 3 años, ya que la madre y familiares solo se conformaban con calmar el dolor hasta que este se hizo más intenso. Al momento de la consulta también paso inadvertido en el primer examen de urgencia en el ambulatorio al cual asistieron con el cuadro doloroso. El diagnóstico sólo se planteó por la agudeza del ginecólogo. El diagnóstico fue confirmado por las imágenes de ultrasonido. La confirmación se realizó con TAC pelvico, no se le realizo ultrasonido transrectal, examen recomendado en la literatura por la excelente visión de la pelvis que otorga (12) La técnica quirúrgica elegida es la descrita por Rock (13). Esta técnica consiste en incisiones estrelladas a través de la membrana himeneal con escisión de los bordes a la cual se le hizo una modificación realizando su himenoplastia posterior con colocación de sonda de Foley por 72 horas. Se han descrito otras técnicas con uso de Láser de dióxido de carbono (14), o la colocación de una sonda Foley a través de una incisión central en el himen, la cual adoptamos como parte de su periodo recuperativo (15). Los resultados con cualquiera de las técnicas son buenos.
En este caso el resultado fue satisfactorio ya que se logró diagnosticar y tratar antes de comprometer el endometrio y endosalpinx, y así, eventualmente la futura fertilidad.

Apertura del himen y drenaje de hematocolpos.

BIBLIOGRAFÍA
TEXTOS
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Consultas en internet
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