LA PREECLAMPSIA SU EPIDEMIOLOGIA Y TEORIAS.

Bienvenidos a su salud personal y familiar

LA PREECLAPMSIA, SU EPIDEMIOLOGIA Y SUS TEORIAS.
Las enfermedades hipertensivas del embarazo presenta una amplia gama de teorías que tratan de explicar la génesis de la hipertensión en el embarazo, pero debemos entender que solo son esos, teorías; ya que en la práctica debemos actual con premura, entrega y utilizando los medios que tengamos a la mano en el momento que se nos presente el caso, así que definamos algunos conceptos para saber dónde estamos parados y hacia dónde vamos:
La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo que cursa con aumento de la tensión arterial acompañada de proteinuria (mayor o igual a 3 grs. en un periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre las 20 semanas de la gestación y las 24 horas después del parto. Cuando este cuadro se acompaña de convulsiones y sintomatología del SNC estamos en presencia de Eclampsia (ECL).
En nuestro estado falcon, a pesar que no se llevan unas estadisticas adecuadas, sí podemos decir que La preeclampsia es una complicación del embarazo que afecta 5 a 7% de los embarazos normales y 25 % de los embarazos de alto riesgo, su origen es multifactorial; una de las teorías asociadas a su desarrollo es el aumento de los valores de la homocisteína, el cual se ha relacionado como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Epidemiologia

La hipertensión arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto.
De las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma más frecuente es la PEE, también denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo, toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico.
Existen una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y factores nutricionales.
La incidencia de PEE grave es menor en mujeres altas que en bajas. Hay un aumento de su incidencia en mujeres de clases sociales bajas, tal vez esté en relación con factores nutricionales.
La PEE-ECL aparece sobre todo en primíparas siempre después de la semana 20 y más frecuentemente en el tercer trimestre.
La mortalidad materna para la PEE es de un 5% siendo las causas más frecuentes la hemorragia intracraneal, el edema de pulmón, crisis convulsivas y fallo renal agudo. La mortalidad perinatal oscila entre un 3.5% y un 35% estando en relación con las cifras de la tensión arterial de la madre, proteinuria y ácido úrico en sangre materna, siendo el abruptio placentae, asfixia fetal y complicaciones de la prematuridad las causas más habituales de fallecimiento.

Clasificación de los estados hipertensívos en la embarazada
En gestantes normales, la tensión arterial tiende a disminuir durante la primera mitad del embarazo. Durante el embarazo se considera anormal una elevación de TAS mayor de 20 mm Hg, o 10 mm Hg de TAD.
El American College of Obstetricians propone una clasificación para la enfermedad hipertensiva del embarazo, La dividen en 4 categorías:
PEE-ECL
Hipertensión arterial crónica
PEE superimpuesta a Hipertensión arterial crónica
Hipertensión arterial transitoria.
PEE/ eclampsia o Hipertensión inducida por el embarazo:
PRECLAMPSIA LEVE
PRECLAMPSIA SEVERA
ECLAMPSIA

PEE Leve
Comienzo de Hipertensión arterial con proteinuria y/o edema 1-2 a las 20 semanas de gestación. La Hipertensión arterial es diagnosticada cuando excede en dos ocasiones separadas al menos 6 horas una de otra, de 140/90 mm Hg, o un aumento de TAS de al menos 30 mm Hg, o un aumento de TAD de al menos 15 mm Hg.
La PEE severa o grave
Se define si se superan en dos ocasiones, separadas al menos de 6 horas una de otra, cifras de TA de 160/110 mm Hg, o cuando se asocia a una de estas situaciones:
-Proteinuria > 3 g/d.
-Oliguanuria ( < 400 cc/d).
-Dolor epigástrico en cuadrante superior derecho.
-Edema 3-4.
-Alteraciones visuales o neurológicas.
Eclampsia:
Se define por la presencia de convulsiones o coma en una paciente con PEE.

Hipertensión crónica:
Tensiones arteriales mayores de 140/90 mm Hg antes del embarazo, o con esas mismas cifras tomadas en dos ocasiones distintas, antes de la 20 semana de gestación, o Hipertensión arterial persistente después de la 6ª semana del parto.

PEE superimpuesta a Hipertensión arterial crónica:
Se define con el aumento de la TAS en más de 30 mm Hg, o más de 15 mm Hg en TAD en dos ocasiones distintas, antes de la 20 semana de gestación, y comienzo con proteinuria y edemas generalizados

Hipertensión arterial transitoria o tardía:
Es aquella que ocurre durante el puerperio sin que previamente hubiera PEE; sus valores retornan de nuevo a los basales después del 10º día postparto.

Causas o etiología de la preeclampsia
Durante el embarazo normal ocurren cambios fisiológicos, así como adaptaciones bioquímicas consistentes en cambios hormonales, de prostaglandinas, prostaciclinas, sistema renina-angiotensina-aldosterona, y kininas.
Aunque la PEE ha sido muy estudiada, su verdadera causa permanece aún desconocida. Todas estas teorías coinciden en un fin último que sería el daño endotelial a nivel vascular provocando finalmente la enfermedad generalizada, así que vamos a tocar someramente estas teorías:

TEORIA GENETICA
Durante muchos años se ha reconocido una predisposición familiar a la eclampsia, ya que se conoce que hay un aumento en la frecuencia en hermanas e hijas de mujeres que han padecido la enfermedad, particularmente en mujeres nacidas de madres con eclampsia durante su embarazo. Se ha sugerido la existencia de un gen en los cromosomas 1, 3, 9, ó 18 como implicado, aunque sin llegar a ser demostrado por completo.
Se ha propuesto también que esta susceptibilidad genética, tanto materna como fetal podría facilitar la alteración de la respuesta inmune. Las reacciones inmunitarias están determinadas genéticamente, por lo que, la predisposición genética parece jugar un papel importante en esta respuesta inmune. El equilibrio entre las respuestas inmunitarias maternas y el genotipo fetal quizás regulen el proceso de invasión trofoblástica necesario para la placentación normal. Una alteración en este equilibrio por factores maternos o fetales podría provocar la PEE.
Otra hipótesis atractiva sería la existencia de una variante anormal de la molécula de angiotensinógeno, que se da en algunas hipertensas no embarazadas.

TEORIA DE LA PLACENTACION
La evidencia de PEE en pacientes afectas de mola hidatiforme y embarazo extrauterino, podría excluir la posible implicación del útero y feto, a favor de la placenta. Parece que la placentación es un prerrequisito indispensable en la patogénesis de la PEE, y se cree que la severidad de la PEE es proporcional a la masa placentaria (como ocurre en embarazos gemelares, mola hidatiforme, y enfermedad hemolítica del recién nacido).
En el embarazo normal, existen cambios morfológicos en el seno uteroplacentario, consistentes en una invasión de células trofoblásticas migratorias hacia las paredes de las arterias espirales, que acontecen desde la semana 14-16 a las 20 semanas de gestación, lo que convierten al lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia, baja presión, y elevado flujo sanguíneo, esto es debido a la capacidad del trofoblasto de destruir la capa muscular y la inervacion autónoma de estos vasos. El endotelio de las arterias espirales produce sustancias vasodilatadoras que aunado a lo anterior son indispensables para la circulacion uteroplacentaria.
Se ha comprobado que en la PEE los cambios fisiológicos que acontecen sobre las arterias espirales se sitúan en su porción decidual, manteniéndose el miometrio intacto anatómicamente, sin sufrir dilatación. Lo que sugiere una alteración o una inhibición de la migración trofoblástica a los segmentos miometriales de las arterias uteroplacentarias que restringen el mayor riego sanguíneo requerido en la etapa final del embarazo.

Causas:
La alta incidencia de esta enfermedad en primigestas podría deberse al menor desarrollo de la vasculatura uterina, por su menor calibre.
Se ha descrito un déficit de las moléculas de adhesión vascular del citotrofoblasto, disminuyendo así su capacidad de invasión.
El déficit de vasodilatadores uterinos que provoque un aumenta de la resistencia arteriolar que inicialmente bloquee la penetración trofoblastica y posteriormente cause un desbalance a favor de los vasoconstrictores
Un déficit especifico de PGI2 (protaciclina), potente vasodilatador y antiagregante plaquetario, podría ser el responsable de la vasoconstriccion y de las alteraciones de la coagulación
Exceso de tromboxano
Así en la PEE, aparecen cambios en la placenta de tipo estructural y funcional.
a) Estructurales: El mayor cambio es la escasez de invasión trofoblástica de arterias espirales
b)Funcional: El cambio consiste en que estas arterias pasan a ser vasos de resistencia ( por la invasión incompleta o ausente de arterias espirales)en vez de los vasos de capacitancia que existen en el embarazo normal, con lo que se produce una hipoperfusión, y aumentan las resistencias vasculares. La vasoconstricción. Todo esto conlleva a una isquemia placentaria, siendo la base de la disfunción endotelial que lleva a la disminución de sustancias vasodilatadoras y activación de la coagulación intravascular.

TEORIA INMUNOLOGICA.
Los factores inmunitarios pueden tener un papel importante en la aparición de PEE, provocados por la ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminución de la reacción inmunitaria mediada por células, activación de neutrófilos, y participación de citokinas.
La vieja idea que prevalecía desde el comienzo de siglo, es que la PEE podría ser una alteración en el reconocimiento de la unidad feto placentaria por la madre. Esto ha sido sustentado por muchas observaciones que subrayan, la respuesta anormal de la madre hacia los antígenos feto-placentarios.
En el embarazo normal se aprecia un mecanismo de adaptación que actúa a tres niveles.
a)"Nivel trofoblástico": los antígenos linfocitarios humanos (HLA), antígenos ABO, y antígenos placentarios específicos del embarazo, tienen un bajo grado de antigenicidad.
b)"Nivel fetal": una disminución de la respuesta inmune basada en un déficit relativo de sus componentes.
c)"Nivel materno": Se acepta una disminución de la respuesta inmunológica, bien por las hormonas propiamente gestacionales (gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario, progesterona, y prolactina), o bien por la mediación de otras sustancias, de aparición durante el embarazo, con propiedades inmunosupresoras.
Una intolerancia inmunológica mutua entre el "aloinjerto fetal" (paterno) y el tejido materno. El concepto de aloinjerto fetal indica que la reacción inmunitaria materna contra el feto es potencialmente destructiva, y algunos investigadores proponen que el reconocimiento inmunitario del embarazo es indispensable para su éxito ya que produce importantes cambios morfológicos y bioquímicos en la circulación sistémica y uteroplacentaria materna.
Actualmente existen dos teorías:
*La primera indica que debe ocurrir reconocimiento para que se presente una respuesta inmunosupresora adecuada y se evite el rechazo inmunitario.
*La segunda señala que el reconocimiento inmunitario actúa como estímulo para la secreción localizada de citokinas en el lecho placentario, que a su vez promueven la producción de factores que favorecen el crecimiento de la placenta.
Ambas hipótesis sugieren que la mayor diferencia de histocompatibilidad entre la madre y el feto predispondría a una pérdida gestacional temprana, lo cual tiene su importancia cuando se consideran causas inmunitarias de aborto espontáneo y recidivante. Los antígenos fetales podrían inducir una reacción típica mediada por células. Así una respuesta inmunitaria celular decidual, sería componente esencial para limitar la invasión de las células trofoblásticas, condicionando la PEE.
La decidua es el tejido donde con seguridad se hace el reconocimiento del trofoblasto inmunitario. Se ha identificado un antígeno de histocompatibilidad HLA-G, el cual se expresa en el citotrofoblasto y podría proteger a la placenta del rechazo. En el primer trimestre las células asesinas naturales, y grandes linfocitos granulares citolíticos que atacan a leucocitos sin inmunización previa, constituyen casi el 45% de todas las células del estroma.
Tal vez las funciones inmunitarias de la decidua, son importantes para la supervivencia del feto. Los macrófagos pueden inhibir la proliferación de linfocitos, la expresión de receptores de interlukina 2 y la producción de ésta citokina. Esta interlukina 2 tiene un importante papel en el rechazo de injertos y la reacción de anticuerpo-receptor de antiinterlukina 2, quizás permita una supervivencia prolongada del injerto. El aumento de las concentraciones de interlukina 2 que se encuentra en el embarazo normal

1. El embarazo normal conlleva a una disminución cuantitativa y cualitativa de los linfocitos circulantes.
2. se sintetizan leucotrienos, productos del metabolismo del Ac. Araquidónico, que pudieran provocar aumento de la permeabilidad capilar, vasoconstricción y activación secuencial de neutrófilos y de moléculas de adhesión
3. Los inhibidores inespecíficos, también llamados "Anticuerpos bloqueadores", incluyen hormonas vinculadas con el embarazo y otras sustancias de producción local a partir de células deciduales, trofoblásticas y otras partes fetales. En el embarazo normal habría un estado de equilibrio entre la cantidad de anticuerpos bloqueadores maternos y la carga antigénica fetal, y el desequilibrio entre ellos, (el déficit) causarían la enfermedad.
4. Activación de neutrófilos desde la placenta, y se sabe que se restringe sólo al territorio maternal. Estos neutrófilos secretan distintas sustancias tóxicas; elastasas, y otras proteasas que pueden lesionar células endoteliales, membrana basal y matriz subendotelial. Además, se liberan radicales libres de oxígeno, tóxicos que producen peroxidación lipídica de las membranas, lisis celular, fragmentación del endotelio, y aumento de la permeabilidad y reactividad vascular.

TEORIA DEL DAÑO CELULAR ENDOTELIAL.
Las células endoteliales se unen a la pared del vaso sanguíneo por medio de colágeno y de diversos glucosamino-glucanos, incluyendo la fibronectina. El endotelio está en contacto directo con la sangre, lo cual constituye una posición estratégica para participar en los ajustes homeostáticos del organismo. El endotelio regula el transporte capilar, participa en el proceso de la hemostasia, y regula la reactividad del músculo liso vascular. Se considera a la Prostaciclina (PGI2) y el Oxido Nítrico (NO) como los mediadores más importantes de la vasodilatación vascular, además la PGI2 es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria
También mediatizan la contracción del músculo liso vascular subyacente con factores derivados también del endotelio (EDRF), como las inducidas por Tromboxano (TXA2) y prostaglandinas H2 (PGH2). Las contracciones que se producen por la anoxia, son producto de la secreción de endotelina y el anión superóxido, ambos aceleradores de EDRF.
El endotelio vascular tiene un importante papel en la prevención de la coagulación "in vivo. La exposición de la capa subendotelial por lesión de las células endoteliales produce agregación plaquetaria, liberación de TXA2, y componentes activos de la coagulación. Las plaquetas activadas tienen un mecanismo para regular la síntesis de PGI2 .Las plaquetas en estado de agregación liberan ADP, reclutando a las plaquetas cercanas para formar el tapón plaquetario y liberación de ADP, el cual causa vasodilatación. Las células endoteliales pueden regular los efectos del ADP y ATP, ya que poseen ectoenzimas que rápidamente los fragmentan, produciendo AMP y adenosina que es un potente inhibidor de la función plaquetaria, y vasodilatador.

El endotelio tiene además una participación activa en la fibrinolisis mediante la secreción de activadores del plasminógeno, el tipo tisular (tPA) que es el más importante los cuales inducen fibrinolisis al convertir el plasminógeno en plasmina, que a su vez fragmenta fibrina insoluble en otros productos menores más solubles.
La trombina y las proteasas séricas estimulan la secreción de tPA en las células endoteliales, pero también inducen un aumento mayor y más persistente del Inhibidor de activación del plasminógeno derivado del endotelio (PAI), lo cual produce una disminución de la actividad total del tPA.
Se sabe que el Oxígeno y los radicales peróxidos están incrementados en la PEE. Los radicales libres, incrementan la expresión de los receptores de la endotelina, potente vasoconstrictor. Esta exageración de la peroxidación podría no sólo representar un incremento en la producción de radicales oxidados por los neutrófilos, sino tambien una deficiencia o alteración de los mecanismos antioxidantes.
Este desequilibrio del sistema oxidativo, es uno de los mediadores de las lesiones endoteliales que acontecen en la PEE. Estos sistemas antioxidantes extra e intracelulares son activados durante el embarazo normal. El moderado descenso de los radicales thiol intra y extracelulares, durante el embarazo normal, es exagerado en la PEE y refleja el intenso consumo, frente a la capacidad antioxidante en respuesta a la agresión oxidativa.
Otra hipótesis que apoya esta teoría se basa en una inadecuada perfusión tisular del trofoblasto en etapas precoces de la gestación, resultando una agresión tisular, con liberación de factores tisulares, perpetuando el daño a nivel del endotelio.
Así, podría concluirse que existe una deficiencia antioxidante en la PEE, y podría liberarse un factor circulante originado en la placenta que alteraría la función y estructura endotelial, produciendo vasoconstricción, aumentando la permeabilidad capilar, y la coagulación intravascular.

Existen más teorías pero estas cuatro son las más importantes y cada día se agregan más elementos para enriquecer el acervo medico en cuanto al origen de la preclampsia; Es evidente que la medicina en su amplio desarrollo necesita de conocer la génesis de sus patologías, sin embargo es bueno decir, que en la práctica se debe trabajar con lo que se tenga a la mano, para tratar de solventar el problema en el momento que se nos presente, especialmente en nuestro sistema de salud latinoamericano donde la salud, no es vista por los políticos de turno como elemento preponderante para ganar adeptos, así que manos a la obra que acá en nuestra Latinoamérica querida, existen excelentes médicos, a la altura del compromiso que se nos presente, que sacaran a relucir su espíritu de trabajo y dedicación, cuando se presenten los casos a resolver, hasta la próxima.